¿Cuánto
tiempo hace que están en pareja?
¿Cuánto
hace que buscan el embarazo (que tienen relaciones
sin cuidarse)?
¿Tuvieron
algún embarazo? ¿Qué pasó con
ellos?
¿Cada
uno de los miembros tuvo algún embarazo con
otra pareja anterior? ¿Qué pasó
con ellos?
¿Existen
antecedentes en la familia de alguno de Uds.
que no haya podido tener hijos?
¿Algún
familiar ha tenido perdidas frecuentes de embarazos?
¿Algún
familiar con alguna enfermedad genética?
En el
hombre:
Antecedentes
clínicos (enfermedades):
Cirugías:
Toma de medicamentos:
Exposición
a calor, radiaciones a tóxicos, cigarrillo:
Antecedentes
genitales (mal descenso de los testículos de
chico, golpes o inflamaciones, operaciones):
En la
mujer:
¿Cada cuánto
menstrúa?
¿Cuánto
le dura la menstruación?
¿Es
regular en sus ciclos?
Antecedentes
clínicos (enfermedades):
Cirugías:
¿Toma
de medicamentos, exposición a sustancias tóxicas,
cigarrillo?
¿Antecedentes
de infección genital?
¿ Cirugías
sobre la región genital?
¿Antecedentes
mamarios?
Estudios
del hombre:
Espermogramas:(coloque
la fecha, el laboratorio donde lo realizó y
transcriba los valores obtenidos):
Cultivos
(material estudiado y resultado):
Análisis
de hormonas (nombre de la hormona y el resultado):
Doppler(transcriba
el resultado):
Otros estudios:
Si
fue estudiado, ¿qué profesional
lo estudió, qué le diagnosticó, cómo
lo trató o que propuesta le hizo?
Estudios
de la mujer:
Ecografía
(día del ciclo en que fue realizada, transcriba
el resultado):
Histerosalpingografía
(transcriba el resultado):
Análisis
de hormonas (coloque el nombre de la hormona,
el resultado, y en que día del ciclo se lo hicieron):
Cultivos
(coloque de dónde fue realizado y cuál
fue el resultado):
Papanicolaou
y colposcopía (fecha y resultado):
Examen
mamario:
Otros
estudios:
Si
fue estudiada, ¿qué profesional
la estudió, qué le diagnosticó, cómo
la trató o qué propuesta le hizo?
¿Hicieron
alguna técnica de reproducción asistida (inseminación,
fertilización in vitro, ICSI)? ¿Cuándo,
dónde y qué resultados tuvo?
Realice, si lo desea
algún otro comentario:
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